Salgın günlerinde yoğun bakım yatak sayıları çok tartışıldı. Türkiye’nin bu bakımdan büyük avantaja sahip olduğu söylendi. İktidar da bunu sağlık sisteminde yaptığı devrimin, salgın yönetimindeki ve ölümleri engellemedeki başarısının kanıtı olarak kullandı.
Gerçekten de Türkiye’nin yoğun bakım yatak sayısı salgında ölüm sayılarıyla gündeme gelen ve bir dönem salgının merkez üssü durumundaki Avrupa ülkelerinden daha fazla.
100.000 kişiye düşen yoğun bakım yatak sayısı 2012 yılı için, İtalya’da 12,5, İspanya’da 9,7 iken (1), Türkiye’de 32 idi.(2) Türkiye’de geçen zaman içinde sayı daha da artarak 2018’de 45’e ulaştı.(3) Şüphesiz yoğun bakım yatakları diğer ülkelerde de geçen zaman içinde artmış olabilir. Ancak aradaki farkın kapanmış olması olası görünmüyor.
Yoğun bakım yatakları yanlış kullanılıyor
Ülkemizde yoğun bakım yataklarının aşırı dolu olduğu ve ihtiyacı olan hastaların yoğun bakım hizmetine ulaşamadığı eskiden beri önemli şikayet konularıdır.
Nitekim 2018’de yapılan bir kongrede Türk Yoğum Bakım Derneği başkanı Prof. Dr. Mehmet Uyar Türkiye’de 3.400 yoğun bakım ünitesi ve 42.000 yoğun bakım yatağı bulunduğunu, bu sayıların yeterli olduğunu, ancak yanlış kullanımdan kaynaklı önemli sorunların yaşandığını belirtmişti. Aynı kongreye katılan Avrupa Yoğun Bakım Derneği başkanı Prof. Dr. Josef Kesecioğlu da Türkiye hakkında kelimesi kelimesine aynı görüşteydi.
Prof. Uyar’ın ifade ettiğine göre, yoğun bakım ünitesindeki tedavisi bitmiş hastalar, yakınlarının isteğiyle (hastaları daha yakından izlensin diye) yoğun bakım servislerinde yatırılmaya devam ediliyordu ve bu sorunu çözmenin tek yolu Sağlık Bakanlığı’nın yoğun bakım sonrası palyatif bakım ve evde bakım hizmetlerini organize etmesiydi.(4)
Sonrasında, 2019 yılında, dönemin Türk Yoğun Bakım Derneği başkanı Prof. Dr. İsmail Cinel de hemen hemen aynı cümlelerle sorunu saptadıktan sonra, yoğun bakım yataklarının yanlış kullanılma oranını %25-30 olarak veriyordu.(5)
Nitekim Sağlık Bakanlığı verilerine göre Sağlık Bakanlığı hastanelerindeki erişkin yoğun bakım yataklarının doluluk oranı %80’dir ve bu oran 2. ve 3. basamak yoğun bakım yataklarında %85’e çıkmaktadır.(6)
Zaten bu nedenle salgın döneminde Sağlık Bakanlığı acil olmayan tüm ameliyatları iptal ettirdi, yoğun bakım ünitelerine başka servislerden yatak ve personel çekilmesi talimatı verdi. Hatta bazı başka servisler yoğun bakım ünitesine dönüştürüldü.
Yanlışın nedeni: İşletmeleştirme, para ve SGK
Ancak, yoğun bakım yatak fazlalığının nedenini yanlış kullanımla açıklamak mümkün değil. Aksi takdirde yoğun bakım ünitelerinde yanlış kullanılsın diye fazla yatak bulundurulduğu gibi saçma bir sonuca ulaşılır.
Türkiye’de hem yoğun bakım yataklarının fazlalığını hem de yanlış kullanımını yaratan bir neden var: SGK’nın hastanelere yoğun bakım yatakları için normal yataklara göre çok daha fazla miktarda ödeme yapması. Zaten bu nedenle hasta yakınlarının taleplerinden önce, esas olarak, özelleştirilmiş-işletmeleştirilmiş hastanelerin para kazanma niyetleri yoğun bakım alanına gereksiz derecede yatırım yapmalarına (üstelik bu başlangıçta normal yatakların kat kat üzerinde bir maliyet gerektirir) ve sonrasında da bu yatırımdan maksimum kar elde edecek şekilde yatakları değerlendirmelerine neden oluyor.
2020 Mart ayında güncellenen Sağlık Uygulama Tebliği’ne göre SGK’nın belirlediği günlük ödeme katsayısı günübirlik bir yatak için 11,13, standart bir yatak için 55,65 puanken, yoğun bakım yatağı için 192,92 puandır. Bu puanlar belirli bir katsayı üzerinden paraya çevrilir. Buna dahil olan işlemler monitörizasyon, mekanik ventilasyon, ventilatör ile takip, nebülizatör, oksijen tedavisi, derin trakeal aspirasyondur.
Ancak yoğun bakım ünitelerinde standart yataklarda tedavi edilen hastalar için hemen hiç söz konusu olmayan pek çok işlem de gerçekleştirilir. Ve SGK bu işlemler için de hastaneye işlem başına ödeme yapar. Örneğin şöyle: Damar yolu açma (günde bir kereye kadar) 6,68 puan, EKG 4,17 puan, damar içi enjeksiyon 12,38 puan, kan gazı ölçümü (günde bir kereye kadar) 17,81 puan, nazogastrik sonda uygulaması (günde bir kereye kadar) 16,86 puan, ventilatör bakımı 61,91 puan, arter kateterizasyonu 74,29 puan, intravenöz port 146,36 puan ve daha niceleri. Bu sistem SGK tarafından “hizmet başı işlem puan listesi” olarak isimlendirilir.
Bir de SGK’nın kimi hastanelerde uygulamakta olduğu “tanıya dayalı işlem puan listesi” vardır. Bu listede günlük 1. basamak yoğun bakım hasta bakımı 370,99 puan (220 TL), 2. basamak yoğun bakım hasta bakımı 788,36 puan (468 TL), 3. basamak yoğun bakım hasta bakımı da 1485.00 puandır (881 TL).(7, 8) Anlaşılacağı gibi buradaki sistem paket ödeme mantığıyla işler. Ancak hastanenin elde edeceği kazanç açısından yukarıdakiyle hemen hemen aynı kapıya çıkar.
Ayrıca yoğun bakım ünitelerinde çalışan hekim ve diğer emekçilerin hastaneye maliyeti diğer servislerde çalışanlardan daha fazla da değildir.
En çok para kazandıran hizmet
Anlaşıldığı gibi, yoğun bakımcılık birim zamanda hastaneye en çok para kazandıran hizmetler arasındadır. Üstelik hizmet başı puan sisteminde, yoğun bakımdaki bir hastaya hangi işlemlerin kaç kez yapıldığının ve hastanın gerçekten yoğun bakım hizmetine ihtiyacı olup olmadığının SGK tarafından saptanması ihtimali de yoktur.
Türkiye’de yoğun bakım yataklarının fazlalığının nedeni işte bu iktisadi dinamiktir. Bu iktisadi dinamikle birlikte palyatif ve evde bakım hizmetlerinin yetersizliği hasta yakınlarının hastalarını daha uzun süre yoğun bakımda tutma taleplerini besler.
Ülkemizde toplam yoğun bakım yataklarının %41,9’u özel hastanelerdedir. Oysa toplam yatak kapasitesi içinde özel hastanelerin payı yalnızca %21,6’dır. Sağlık Bakanlığı’nın durumu ise tam tersidir ve Bakanlık yoğun bakım işinde ortamı özel sektöre bırakmıştır: Toplam hastane yataklarında %60,2, yoğun bakım yataklarında ise %42,2 pay. (9)
Özel sektörün yoğun bakımcılığa gösterdiği bu çarpık eğilim, anlatmaya çalıştığımız iktisadi mekanizmanın özünü deşifre etmesi bakımından son derece anlamlıdır.
En kritik unsur yoğun bakım yatağı değil.
Evet, salgın günlerinde Avrupa ülkelerindeki yoğun bakım üniteleri ihtiyaç karşısında yetersiz kaldılar ve bu ülkelerdeki ölüm sayılarının fazlalığı biraz da bununla ilişkili.
Ancak bu tablo salgınla mücadeledeki başarıda kritik unsurun yoğum bakım yatakları olduğunu kesinlikle göstermez. Zira Avrupa ülkelerinin yoğun bakım ünitelerinin salgın ortamında yetersiz kalmasının nedeni, bu ülkelerin salgını kontrol etmek açısından, özellikle ilk haftalarda, gerekenleri yapmamış olmalarıdır. Bu gevşeklik hastalığın hızla yayılmasına, yaşlı nüfusun yoğun bakım ihtiyacının öngörülemeyecek derecede artmasına neden oldu. Bunlar zaten dünyanın en yaşlı ülkeleriydi.
Türkiye’de ise para kazanmak amacıyla gereksiz şekilde şişirilen yoğun bakım yatakları AKP’ye salgınla ne kadar başarılı mücadele ettiği yönünde propaganda malzemesi oluşturdu.
Salgınla mücadele için yoğun bakımcılığa değil, koruyucu tıbba yatırım gerekir. Bu, salgınları önlemenin de yegâne yoludur.
1-https://www.statista.com/chart/21105/number-of-critical-care-beds-per-100000-inhabitants/
2- https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/5112,saglik-istatistik-yilligi-2013pdf.pdf?0
3-https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/36134,siy2018trpdf.pdf?0
6-https://rapor.saglik.gov.tr/istatistik/rapor/
9- https://dosyasb.saglik.gov.tr/Eklenti/36134,siy2018trpdf.pdf?0