Halk sağlığı bilimi nasıl ortaya çıktı?

Halk sağlığı bilimi Aydınlama'nın etkisi altında, işçi sınıfı mücadelesinin içinde, 18. yüzyılın sonlarında ortaya çıktı. Bu bakımdan Fransız Devrimi’ni ve 19. yüzyılın başından itibaren yükselen işçi sınıfı hareketini özellikle anmak gerekir.

Feodal dönemin tıp paradigması tamamen hastalıkların tedavisine yönelikti. Tedavi uygulamalarına din ve büyü yön veriyordu. Buna karşılık kapitalist üretim ilişkilerinin yol açtığı ekonomik, toplumsal sorunlar işçi sınıfının hayatını çekilmez hale getiriyordu. Modern tıbbın ve halk sağlığı biliminin gelişmesi kilise iktidarına karşı en önemli seküler karşı çıkış eksenlerinden birisini oluşturdu.

Dönemin Avrupası'nda ölüm hızları yüksek, yaşam süresi kısa, bulaşıcı hastalıklar ve çalışma ortamından kaynaklanan sağlık sorunları yaygındı. Böyle olmasına rağmen tıp, toplumun içinde yaşadığı ortamdan uzakta, ilgisini hastalıklara yönlendirmişti. Sağlığın korunmasıyla değil, ağırlıklı olarak tedaviyle ilgileniyordu. Öncelikli olanın sağlığın korunması olduğu gerçeği tıp felsefesinde henüz kendisine yer bulamıyordu.

Tam bir çelişki söz konusuydu. Tıbbın yapılanması çarpıktı. Hastalıkları yaratan temel sorunlara dokunulmadığı ve kapitalist üretim tarzı bu sorunları üretmeye devam ettiği için, tedaviyle ilgilenmek anlamsız bir uğraş haline dönüşmüştü. Dinin etkisi anlamsızlığa ayrı bir boyut katıyordu. Anlamsızlık aynı zamanda, sorunların nedenlerine ilgisiz kalmak dolayısıyla ahlaki bir soruna da işaret ediyordu.

Öte yandan, bulaşıcı hastalık salgınları aynı zamanda, sanayinin ihtiyaç duyduğu sağlıklı emek gücünün sürekliliğini tehdit eden bir sorun da yaratıyordu. Yani, burjuvazinin de halk sağlığı biliminin gelişmesinden çıkarı vardı.

Bu çelişkili ortam halk sağlığı biliminin karakter ve çelişkilerini de belirledi.

Nitekim çok geçmedi. Tıbbın çağ dışı konumlanışına iki yönden itiraz gelişti. Bir taraftan sınıf hareketi, bir yandan da tıp ortamının içinden kimi öncü bilim insanları ve hekimler kapitalist üretim sisteminin yarattığı sağlık sorunlarıyla hiç ilgilenmeyen bu aristokrat tıp paradigmasını eleştiren yeni şeyler söylemeye ve yeni şeyler istemeye başladılar.

Sahneyi önce Fransız Devrimi değiştirdi. Dini düşüncelerin yerini yaratıcı ve akılcı fikirler doldurmaya başladı. Halk sağlığı biliminin kurucuları arasında sayılan Alman hekim Peter Frank devletin halk sağlığını koruma görevinin olduğunu ileri sürdü. Ünlü kitabı Tıbbi Polis Sistemi 1779’da yayımlandı. 1790’da yaptığı ünlü konuşmasında şunları söylüyordu: "Her toplumsal sınıfın farklı yaşam tarzı tarafından belirlenen hastalıkları olduğundan… zenginlerin ve yoksulların kendilerine özgü hastalıkları olacağını beklemek zorundayız… İnsanların aşırı yoksulluğu nesli kökünden yozlaştırır. Yurttaşların sayısız hastalıklara yatkınlaşmasına neden olur."

Halk sağlığı bilimi daha doğduğu anda devrimci dönemin devrimci fikirlerini benimsemişti, sınıfsal bir bakış açısına sahipti, sınıf ilişkilerinin ortaya çıkardığı toplumsal sorunların çözülmesini halkın sağlığı için zorunlu görüyordu.

Sonra 1830’larda Çartist hareket İngiltere’de burjuvazinin karşısına bir dizi taleple çıktı. Bunların arasında 8 saatlik iş günü, genel siyasal oy hakkı ve parasız sağlık hizmeti en bilinenleridir. Şüphesiz Çartistler bu noktaya gelirken arkalarına 1789 Fransız Devrimi’nin insanlığa kazandırdığı siyasi ve entelektüel birikimi devralmışlardı.

1848 Avrupa devrim günlerinde sahneyi bu kez Rudolf Virchow aldı. Alman bir hekimdi. Berlin’de tıp fakültesini bitirdi ve yine aynı kentte çok uzun yıllar hekimlik yaptı. Patoloji biliminin önemli isimlerindendir. Ama o aynı zamanda halk sağlığının kurucuları arasında sayılır. Yukarı Silezya kömür madenlerinde patlak veren tifüs salgını konusunda yaptığı incelemeler ve hazırladığı ayrıntılı rapor ünlüdür. Salgının kontrol altına alınabilmesi için pek çok tıbbi önlemin yanı sıra, şunları da sıralar: Tam ve sınırsız demokrasi, ücretsiz ve ana dilde eğitim, devlet ve kilisenin mutlak ayrımı, vergi sisteminde reformla yükün yoksullardan zenginlere aktarılması, toprak reformu, kooperatifleşme. Raporda şöyle yazar: “Sorunu çözmek için radikal olmalıyız… Silezya’ya müdahale etmek istiyorsak, bütün nüfusun iyileştirilmesiyle işe başlamalıyız.” (Akalın, 2013, s. 80-83)

Virchow’un düşünceleri sınıfsal bir içeriğe sahiptir. Kendisi işçi sınıfının yanındadır. Çözüm olarak kesinlikle sınıflı toplum yapısının değiştirilmesi gerektiğini savunur. 1848 ayaklanmalarında, 19 Mart gecesi elinde tüfeğiyle barikatlardadır. Berlin Devrimci Komitesi’nin başkan yardımcısıdır. Toplumun baskıdan kurtarılmasının da hekimin görevleri arasında olduğunu belirtir.

Öte yandan halk sağlığı biliminin bu sınıfsal doğum günlerinde, kapitalizmin yarattığı sorunlara yine karşı çıkan, ama bunların düzen içindeki önlemlerle düzeltilebileceği kanısına sahip bulunan hekimler de vardı. 1830’larda ünlenen Chadwick bu ekolün başında yer alan isimdir.

Chadwick bir hukukçuydu. Ama dikkatini aynı zamanda halk sağlığı sorunlarına yöneltmişti ve halk sağlığının geliştirilmesi için sanitasyon koşullarının düzeltilmesi gerektiği konusuna dikkat çekiyordu. Londra’da işçi mahallelerinde ortalama yaşam süresinin daha kısa olduğunu, içme suyunun kirliliğinin buna yol açtığını belirtiyor, suyu kirletenin fabrikalar olduğunu ileri sürüyor ve devlet yönetimini bu konuda önlemler almaya çağırıyordu.

Bu bakış kapitalist sistem içinde bir perspektife sahipti. Chadwick sanitasyon koşullarının geliştirilmesi için uğraşıyor, bu konuda hükümetin kurullar oluşturmasını ve hatta çevre sağlığı konusundaki ilk yasaların yürürlüğe girmesini sağlıyordu ama halk sağlığını tehdit eden faktörlerin kapitalist üretim ilişkilerinin doğrudan sonucu olduğu gerçeğinden de tamamen uzak duruyordu. (Halk sağlığı bilim alanındaki bu gelişmelerin ayrıntıları için bkz. Akalın, 2013)

19. yüzyıl boyunca işçi sınıfının siyasallaşmasında ve sıradan sendikal taleplerini oluşturmasında bile en başından itibaren Marksizm’in etkisi vardır. Bu bakımdan Marx’ın Kapital’i ile Engels’in İngiltere’de İşçi Sınıfının Durumu adlı eserlerini özellikle anmak gerekir. Virchow Engels’in eserinden özellikle etkilenmiştir.

Marx ve Engels işçi sınıfının durumunu kötüleştiren, sağlığını bozan esas nedenin kapitalist üretim ilişkileri ve bunun çalışma ve ev koşulları üzerindeki doğrudan olumsuz etkileri olduğunu belirtmişlerdir.

Sonuç olarak, 19. yüzyılda yükselen Marksizm işçi sınıfı hareketini, işçi sınıfı hareketi tıp ortamını etkilediler, zincirin son halkası olarak kimi klinisyen hekimler ve bilim insanları egemen tıp paradigmasını sorguladılar, böylece tıbbın içinde halk sağlığı bilimi ortaya çıktı.

Halk sağlığı bilimi sınıf mücadelesinin etkisiyle, halktan kopuk aristokrat tıp paradigmasını yerle bir ederek, işçi sınıfının taleplerini dikkate almak zorunluluğuyla gelişti.

Ama daha doğum anından itibaren içinde iki önemli ekolü hep içerdi. Halkın sağlığını geliştirmek için köklü toplumsal dönüşüm gerektiğini savunan, bu amaçla sınıf mücadelesinin içinde aktif olarak da yer alan bir yaklaşımın yanında, halkın sağlığının geliştirilmesi için düzen içi teknik önlemleri yeterli sayan yaklaşım işin başından itibaren hep yan yana oldular. Bunlardan hangisinin etkili olacağını belirleyen şey sınıf mücadelesi oldu.  

İkinci yaklaşım kaçınılmaz olarak sağlıklı emek gücünün sürekliliğini sağlamaya çalışan burjuvazinin sınıfsal çıkarlarıyla uyumlu bir tutum sergiledi. İlk yaklaşım ise halkın sağlığını bozan faktörleri bütünsel bir çerçeve içine yerleştirdiği için diyalektik materyalist, bilimsel bir yönteme sahipti.

Halk sağlığı bilimi nasıl teknikten ibaret bir karakter kazandı?

Sonraları, halk sağlığının sınıf mücadelesiyle bu doğal ve kendiliğinden bağında bir gevşeme, hatta kopuş gerçekleşti. Bu süreç halk sağlığı biliminin teknik olarak gelişmesiyle birlikte ilerledi. Özellikle 1970’lerden sonra sınıf hareketinin zayıflaması, sosyalist sistemin çökmesi düzen içi halk sağlığı ekolünün hâkimiyetini artırdı.

Sınıf hareketinden, işçi sınıfının toplumsal-tarihsel çıkarlarından kopan halk sağlığı bilimi giderek teknik ayrıntılara gömüldü, teknik bilim olarak kavranmaya ve sunulmaya başlandı.

Halk sağlığı bilimi teknik olarak gelişirken, politik açıdan daha belirsiz bir teorik pozisyona doğru kaydı. Bilimi teknikle sınırlı bir faaliyet olarak kavrayan, kendisini olguları saptama boyutuyla sınırlayan, eylemini teknisize eden pozitivist bir halk sağlığı paradigması şekillendi. Günümüzde halk sağlığı bilim alanındaki idealist sapma da bu apolitizasyonun sonucu olarak ortaya çıktı.

Halk sağlığı biliminin en önemli teknik araçları epidemiyoloji ve istatistiktir. Epidemiyoloji halk sağlığı sorunlarının boyutunu, dağılımını ve ilişkili olduğu demografik, sosyal, ekonomik nedenleri ortaya çıkarmaya çalışan araştırma metodolojilerinin bilimi iken; istatistik nedensel ilişkileri matematikselleştiren, modelleştiren bilim alanıdır. Her ikisi de özellikle 2. Dünya Savaşı’ndan sonra ilerleme kaydetmiştir.

Bugün halk sağlığı biliminin temel sorunlarından birisi epidemiyoloji ve istatistikle saptanan nedensel faktörleri birbirlerinden yalıtık, izole olgular olarak ele alan metafizik yaklaşımıdır.

Akut (örneğin bulaşıcı) ya da kronik (örneğin diyabet) hastalıkların değişik nedenleri vardır ve bu nedenleri ortaya çıkarma konusunda teknik açıdan herhangi bir sıkıntı da söz konusu değildir.

Örneğin pek çok hastalık yaş ilerledikçe ortaya çıkar ya da ağırlaşır. Kimi hastalıklar yalnızca kadınlara, kimileri ise erkeklere özgüdür. Hastalıkların kimileri belirli toplumlarda veya etnik gruplarda daha sık görülebilir. Hemen bütün sağlık sorunları yoksullarda, düşük eğitimlilerde ve geri bölgelerde yaşayanlarda daha sıktır. Gereksinim duyulan sağlık hizmetine ulaşamamak sağlık üzerinde ayrıca olumsuz etkiler yaratır. Sosyoekonomik sorunlar cinsiyet, üyesi olunan toplum veya etnik grup gibi sağlık üzerinde belirleyici olan diğer faktörlerin etkilerini potansiyelize ederler.

Gelir eşitsizliğinin yüksek derecede olduğu, sağlık sistemlerinin özelleştirildiği, sağlık-eğitim-sosyal güvenlik sektörlerine yetersiz kamusal kaynak ayrılan ülkelerde de halk sağlığı sorunları yaygın ve çözümsüz denecek derecede yapısal karakterdedir.

Epidemiyoloji ve istatistik bütün bu somut gerçekleri ortaya dökmek bakımından son derece maharetlidirler. Ayrıca bu gerçekleri saptamak için bir o kadar da yaşamsaldırlar. Bu sorunların çözümü konusunda epidemiyoloji ve istatistiğin önerdiği çözümler de tamamen nettir: Yoksulluk, gelir eşitsizliği, vb. giderilsin ve gereken yapılsın.

Ama bu yaklaşım bu haliyle tam da pozitivizmdir. Zira genel sosyoekonomik formasyonu, yani kapitalist üretim tarzını sorgulamayan, düzen içi halk sağlığı bilimini tanımlayan bu yaklaşım, bu haliyle, kendi saptadığı sorunlara çözüm önerebilmek açısından tam anlamıyla yetersizdir.

Pozitivist halk sağlığı perspektifinde hastalıkların nedenleri olarak saptanan faktörler (yaş, cinsiyet, eğitim, gelir, gelir dağılımı eşitsizliği, vb…) birbirlerinden kopuk, kendi başlarınadırlar. Aralarında gerçekte mevcut olan diyalektik ilişki, bizzat, etkenin boyutunu saptayan epidemiyoloji ve istatistik aracılığıyla, yani sorun ölçülebilir hale getirildiği anda koparılır, aslında birbirleriyle kopmaz biçimde bağlı olan bu faktörleri ilişkisizleştiren, metafizik bir bakış açısı ortaya çıkar.

Bu bakış açısı metafizik olduğu kadar, aynı zamanda idealisttir de ve idealizm düzen içi halk sağlığı ekolünün ikinci temel sorunudur. Çünkü epidemiyoloji ve istatistik daha bütünlüklü bir bakış açısı ile araştırma sahasına dâhil edilmediklerinde, halk sağlığını bozan bütün bu etkenlerin gerçek bağlamını görmek olanaklı olamaz. Halk sağlığını bozan etkenleri yalıtık olgular olarak kavrayan metafizik bakış, gerçek böyle olmadığı için; gerçekliğin bütünlüğünü, tek tek olguların aslında bir bütünün parçaları olduğu gerçeğini hiç kavrayamaz.

Bugün halk sağlığı bilimi alanındaki temel yöntemsel, felsefi sorun budur: Onun metafizik idealizmi.

Örneğin gelir düzeyi düşük olan bireylerde sağlık algısı daha kötüdür, kronik hastalıkların sıklığı daha yüksektir, sigara içme alışkanlığı daha fazladır, vb. İdealist ve metafizik bakan halk sağlığı anlayışı bunu kavrar ve ortaya koyar. Hatta daha da ötesine gider. Toplumun bir kesiminin gelirinin düşük olmasının; işsizliğe, mesleki niteliksizliğe, sendikasızlığa bağlı olduğunu da gösterir. Ancak bu bilim anlayışının gelip gelebileceği en ileri nokta işte buraya kadardır.

Oysa en kritik soru tam burada akla gelmeli, işsizliğin, mesleki eşitsizliklerin, sendikasızlığın, gelir dağılımındaki bozukluğun, vb. nedeninin ne olduğu sorulmalıdır. Sistem içi-pozitivist halk sağlığı anlayışı açısından ise buradan itibaren bilimin alanı tükenir, siyaset başlar ve halk sağlığı biliminin işi kesinlikle “siyaset yapmak” olmamalıdır.

Dolayısıyla metafizik idealist yöntemin kendisinin aslında doğrudan siyaset olduğu ortaya çıkmış olur. “Siyaset yapmamak gerekir” diyen yöntem, bunu derken kendisi siyaset yapar haldedir ve bu haliyle bu siyaset halkın sağlığından uzak, toplumsal yapıyı sorgulamaktan özellikle imtina eden, egemenlerin safındaki siyaset türüdür.

Halk sağlığında bilimsel yöntem: Sınıfsal bakış açısı

Gerçekliğe tam olarak ulaşabilmek için epidemiyoloji ve istatistiğin, birbirlerinden yalıtık halde saptadıkları halkın sağlığını tehdit eden faktörlerin arasında bir bağlantı inşa etmek, bu olguları bir bağlam içine yerleştirmek gerekliliği vardır. O bağlama ise, toplumsal yaşam bir sosyoekonomik formasyon bütünlüğünde kavranabildiğinde ancak ulaşılabilir.

İşte buradan başlayarak bakıldığında karşımıza gerçekten de bütünlüklü bir çerçeve çıkar ve birbirlerinden yalıtık gibi görünen etkensel olguların aralarında ayrı bir bütünlük oluşturdukları ve bu bütünlüğün de her bir nedensel faktör üzerinde ayrıca etki gösterdiği kavranabilir. Bu bütünlüklü bağlam kapitalist üretim tarzıdır. Bu bilimsel kavrayış yalnızca diyalektik materyalist yöntemle geliştirilebilir.

Yani: Kapitalist üretim ilişkilerindeki artı değer sömürüsü sınıfsal çelişkiler yaratır. Kapitalist toplumda böylece proletarya ve burjuvazi olarak iki sınıf şekillenir. Bu sınıfların toplumsal üretimden aldıkları pay doğal olarak birbirinden farklıdır. Gelir eşitsizliği bunun sonucudur. Ayrıca burjuvazi kâr oranını maksimize etmek için emek-gücü maliyetini asgari seviyede tutmak derdindedir. Proletaryanın uzun ve zor koşullarda çalıştırılması da, proletaryanın bir kısmının işsizliğe mahkûm bırakılması da aynı nesnelliğin sonucudur.

Dolayısıyla, halk sağlığının teknik bilimlerinin eşitsizlik, yoksulluk ve yoksunluk olarak saptadıkları etkensel faktörlerin tamamı kapitalist üretim ilişkilerinin ürettiği ve ancak bu bağlam içinde anlamlandırılabilecek, birbirleriyle karşılıklı ilişki halindeki olgulardır.

Kapitalist sosyoekonomik formasyon sınıflı bir toplum yapısı şekillendirdiği için eşitsizlik, işsizlik, yoksulluk vardır ve halk sağlığını bozan bu etkenlerin ortadan kaldırılmasının koşulu da doğal olarak kapitalist üretim ilişkilerinin yıkılmasıdır.

Pozitivist halk sağlığı biliminin dile getirmekten özellikle kaçındığı ve kendi bakış açısındaki metafizik idealizmi deşifre eden sıradan gerçeklik budur. Oysa bilim olabilmenin gerek koşulu bu gerçeği dile getirmek ve araştırma alanını bu perspektifle ele alabilmektir.

İ. Belek (2018). Halk Sağlığında İdealist Sapmalar, Madde Diyalektik ve Toplum Dergisi, 1/3, sf: 226-231. https://bilimveaydinlanma.org/halk-sagliginda-idealist-sapmalar/

Kaynaklar

Akalın, A. (2013). Toplumcu Tıbba Giriş. İstanbul: Yazılama Yayınevi.