Bilim insanları dünyanın en pahalı ilacına tepkili: Dr. Zeynep H. Gümüş ile 2,4 milyon dolarlık gen tedavisini konuştuk

Genetik alanındaki çalışmalarını ABD’de Mount Sinai Üniversitesi’nde sürdüren bilim insanı Dr. Zeynep Hülya Gümüş ile SMA hastalarının ulaşmaya çalıştığı gen tedavisi hakkında konuştuk. Gümüş, dünyanın en pahalı tedavisi olarak nitelenen Novartis kontrolündeki Zolgensma’ya ilişkin ABD’deki tartışmaları, bilim insanlarının tepkilerini anlattı.

Haber Merkezi

Genetik alanındaki çalışmalar, SMA başta olmak üzere ağır kalıtsal hastalıkların tamamen tedavi edilebilmesine yönelik çok büyük yeni olanaklar sunmaya başladı. 2017 yılında SMA’nın etkilerini yavaşlatan, destekleyici bir ilaç olan Spinraza üretilmeye basladı . 2019 yılından itibaren de hastalığın etkilerini durduran ve tamamen iyileşme şansı veren Zolgensma ilacının uygulandığı gen tedavisi onaylandı. Spinraza, bir dizi ülkede sosyal güvenlik kapsamına hızlıca alındı, Türkiye’de de SGK tarafından karşılanıyor. Ancak çok daha etkili bir tedavi olan Zolgensma henüz SGK kapsamında değil.1 Etkili olması için SMA Tip 1 hastalarının 2 yaşından önce ulaşması gereken tedaviye ancak ilaca onay vermiş ülkelerde, astronomik bir bedeli üstlenerek erişmeleri mümkün. Tedavi bedeli, ilaç için 2,1 milyon dolar, hastane masrafları için de 200-300 bin dolar olmak üzere toplam 2,4 milyon dolar!

Türkiye’de hastalığın görülme sıklığı dünya ortalamasından daha yüksek. Dünyada 10 binde bir görülen bu hastalık, Türkiye’de ise 6-7 binde bir. Nüfus büyüklüğü de dikkate alındığında Türkiye’de gen tedavisine ihtiyaç duyan 2 yaş altı bebek sayısının 100 civarında olduğu tahmin ediliyor. Zaten halihazırda tedaviye erişebilmek için kendi olanaklarıyla 2,4 milyon  doları denkleştirmek için kampanya yürüten 25 civarında aile bulunuyor, gerisi çaresizliğe boyun eğmis durumda.

İlacın ilk onay aldığı dolayısıyla gen tedavisinin ilk uygulanmaya başladığı ABD’de 2019 yılından bu yana ilaca erişim bedeli üzerine önemli bir tartışma sürüyor. Anlaşmalı sigorta şirketleri ya da kurumların güvencesi dışındaki hastalar ya da ilacı üreten şirket Novartis’le anlaşması olmayan ülkelerin vatandaşları için geçerli fiyat, tıp tarihinin en pahalı tedavisi olarak nitelendiriliyor ve sorgulanıyor. Türkiye’de Sağlık Bakanlığı başta olmak üzere devletin SMA’lı hastaların gen tedavisine erişimi konusunda sorumluluk üstlenmesi, bebeklerin hayatını tamamen değiştirecek bu olanağı değerlendirme konusunda çaba harcaması da işin önemli bir boyutu. Konuyu önceki hafta Zolgensma ile gen tedavisine erişim konusunda bir tweet dizisi2 (https://twitter.com/ZeynepHG/status/1294007553760821248?s=20) yapan, genetik alanında öğretim görevlisi Dr. Zeynep Hülya Gümüş’le ABD’deki tartışmalar ekseninde konuştuk. Dr. Gümüş, bu tür tedavilerin geliştirilmesi için çok büyük özveriyle çalışan bilim insanlarının ABD tarihinin en pahalı ilacı Zolgensma’nın fiyatına tepkili olduğunu vurguladı.

Sizi kısaca tanıyabilir miyiz?

New York’ta, Mount Sinai Tıp Fakültesi’nde Genetik Bilimleri Bölümünde doktor öğretim görevlisi olarak çalışıyorum. Kanser genetiği uzmanlık alanım. Kansere neden olan kalıtımsal bozukluklara ilişkin araştırmalar yapıyorum.

Önceki hafta SMA’lı hastalara yönelik gen terapisine ilişkin bir tweet dizisi yaptınız. Gen tedavisine erişimin anlaşması olmayan ülke vatandaşları ya da sizin deyişinizle “yanlış pasaport” taşıyan bebekler için 2,4 milyon dolar gibi bir bedelinin olmasını kabul edilemez bulduğunuzu dile getirdiniz. SMA’lı hastalar nasıl bir olanakla karşı karşıya ve aynı zamanda nasıl bir çaresizliğe mahkum edilmiş durumda kısaca anlatabilir misiniz?

Türkiye’de SMA Tip 1 hastası, 2 yaş altı 100 civarında bebek olduğu ifade ediliyor. 2 yaş üstü daha yüksek bir sayı söz konusu tabii. 2019’a kadar SMA için kalıcı bir tedavi yoktu. 2017’de kullanılmaya başlanan, Türkiye’de de SGK kapsamında olan Spinraza adlı ilaç destekleyici tedavi özelliği taşıyan, ömür boyu birkaç ayda bir omurilikten enjekte edilmesi gereken bir ilaç. Spinraza, hastalığı kalıcı olarak tedavi etmiyor sadece belli ölçülerde gerilemeyi durduruyor. ABD’de FDA’nın (ABD Gıda ve İlaç Dairesi) 2019’da, Avrupa’da EMA’nın (Avrupa İlaç Ajansı) geçtiğimiz aylarda onayladığı Zolgensma adlı ilaçla yapılan gen tedavisi ise kalıcı, tamamen iyileşmeye varan sonuçlar alınmasını sağlıyor. Ancak 2,4 milyon dolarlık bedelle ABD tarihinin hatta dünya tarihinin en pahalı ilacı olarak nitelendiriliyor. Uzun süreli kanser tedavilerinden bile pahalı. Ki onlar çok külfetli olabiliyor. Zolgensma’nın damardan bir sefer uygulanması ömür boyu yeterli oluyor. 2,4 milyon dolar sadece Türkiye gibi ülkeler için değil, ABD için de bir servet. Hastalar ilacı bir sefer, bir saatlik bir uygulamayla damardan alıyor. Sonra yürüme şansı oluyor. Yutkunma şansı oluyor. Normale yakın bir yaşam sürme şansı oluyor.

GEN TEDAVİSİNE YÖNELİK ARAŞTIRMALAR KAMU KAYNAKLARIYLA YAPILDI

Bu astronomik bedel nasıl belirleniyor?

Zolgensma ile yapılan tedavi, gen terapisinin ilk örneklerinden. Çok kabaca eksik gen yerine konuyor. Şu anda ilacın patentine sahip olan şirket Novartis, klinik çalışmaları yapan AveXis’i 2018 yılında satın aldı, bu satın alma için 8,7 milyar dolar ödeme yaptı. Bu tutarın yüksekliği ilacın fiyatına dayanak yapılıyor. Ancak AveXis ilacın sadece klinik deneylerini ve üretimini yapmış. İlacın geliştirilmesini sağlayan farklı yüzlerce araştırma projesi var ve esas kaynak bu projeler tarafından kullanılmış. Bu projeler de büyük oranda kamu kaynaklarıyla fonlanıyor. ABD’de NIH (Ulusal Sağlık Enstitüsü) ve SMA ile ilgili pek çok değişik vakıf ve derneğin projeye 500 milyon dolara yakın kaynak aktardığı NIH verilerinde yer alıyor.3 Yani araştırmalar çok büyük oranda ABD halkının vergileriyle karşılanmış. ABD’den ibaret değil, çalışmalarda ilk önemli sonuçları elde eden Fransa’daki laboratuvar da Fransa devleti ve Fransa’daki bir SMA derneğinin katkılarını almış. Sonuç olarak AveXis sadece klinik deneyleri yapmış ve esas araştırma sürecine göre çok daha sınırlı bir harcama söz konusu. Esas harcamalar zaten bir şirket ya da özel kuruluş tarafından değil ABD ve Fransa’da kamu kaynaklarıyla fonlanmış. Bu noktada bir şirketin ya da özel kuruluşun üstlendiği ve ilacın fiyatına yansıttığı bir maliyetten bahsetmek mümkün değil.

Görünen o ki Novartis’in 8,7 milyar dolarlık satın alma bedeli tamamen pazar araştırmalarına dayanıyor. Tedaviyi alabilecek hasta sayısına dayalı olarak gelecekte oluşabilecek gelir tahminleri, bu ilaca ilişkin altyapının benzer başka hastalıklara yönelik tedavileri geliştirme olanağı ve bu şekilde oluşacak pazar olanaklarını hesaplayıp bu tutarı vermişler. Ki bu şekilde hesaplandığında 2,1 milyon dolar değil, 500-600 bin dolarlık bir fiyat üzerinden bile -Novartis’in ülke sosyal güvenlik kuruluşları ya da özel sigorta şirketleri için uyguladığı belirtilen fiyat- 8,7 milyar doların 6-7 yılda geri dönüşünün mümkün olduğu uzmanlarca vurgulanıyor. ABD’deki tartışmalar esnasında şirket yetkililerinin yaklaşımı ne oluyor?

YouTube’da AveXis CEO’su Dave Lennon ile yapılan bir söyleşi var.4 “Üretim harcamalarınız nedir?” şeklindeki bir soruyu bir küçük kahkahaya “İyi deneme” sözlerini ekleyerek yanıtlıyor. Bebekler için hiç komik değil, bizim için komik değil. Bir çocuğun ölmesi, hareket edememesi, konuşamamasından bahsediyoruz…

Lennon söyleşinin bütününde de ilacın üretimi için yapılan yatırımdan, olası pazar potansiyelini karşılamaya yönelik ölçek için yapılan harcamalardan söz ediyor. Bir yandan orta, uzun vadede çok büyük getiriler beklendiğini de sözlerinin arasına sıkıştırırken diğer yandan nakit akışının negatifte olmasının doğal, kabul edilebilir olduğu ilk yıllarda da getiriyi maksimize etmeye çalıştıklarını fütursuzca anlatıyor. Klinik deneyler öncesi, esas araştırma çalışmalarının büyük ölçüde kamu ya da kamusal denebilecek kaynaklarla fonlandığını belirttiniz. NIH başta olmak üzere bu fonlar kullandırılırken belirlenen kurallar yok mu?

ABD’de NIH de dahil olmak üzere klinik öncesi araştırmaları fonlayanlar fiyat konusunda maalesef hiçbir koşul getirmemiş. Fransa, böyle bir koşul koymuş, çalışmalar sonucunda bir ilaç geliştirilirse Fransa’da “makul bir fiyat” tan satılması zorunluluğu getirilmiş. ABD’de hem bu ilacın FDA süreci hem de başka bir dizi ilacın ticarileşmesi sırasında yaşanan bir dizi skandal var. Örneğin, AveXis bazi hayvan deneylerinde Zolgensma’nin toksik etkileri olabileceğini gözlemlemiş. Ama bunu verilerde oynama yaparak saklamış. Bu tespit edilince verilerde oynama yaptigi belirlenen CSO AveXis’ten atılıyor. FDA bu girişime dayanarak da ilaçla ilgili hem kullanım hem de fiyatın daha düşük olmasına ilişkin regülasyon getirebilirdi. Bir de şunu söylemek lazım. Zolgensma daha çok yeni bir ilaç. Uzun vadede ne tip başka yan etkileri olacağını – iyi ya da kötü- bilmiyoruz. Şu anda bunu anlamak için daha çok erken. Daha önümüzde bu kadar bilinmeyen varken bu fiyat etiketi düşündürüyor.

ABD’de Bernie Sanders ve Elisabeth Warren’ın da ilacın neden bu kadar pahalı olduğunu sorgulayan çıkışları oldu…

Evet, Sanders ve Warren’ın da aralarında yer aldığı beş senatör hem verilerdeki oynamayı hem de Zolgensma’nın dünyanın en pahalı ilacı olmasını ABD Kongresi gündemine taşıdı. FDA Başkanı’na bir mektup yazdılar.5 Ama malesef FDA, veri manipülasyonu konusunda inceleme yaptığını ve ilacın kullanımını engelleyici nitelik taşımadığını açıkladı. Fiyat konusunda ise herhangi bir adım atmadı. Trump döneminde ABD’deki tüm kamu kurumları gibi FDA de zayıflatılmış durumda, daha fazla üzerine gidilemiyor.

ABD’de de sağlık sisteminin yapısı nedeniyle tüm vatandaşların Zolgensma’ya erişimi bulunmuyor değil mi?

ABD vatandaşları için de farklı uygulamalar var. Bazı sigorta şirketleri karşılıyor, bazıları karşılamıyor. Karşılamayan sigorta şirketlerinin karşılaması için hasta çocukların aileleri sosyal medyada kampanyalar yürütüyor. Perişan aileler sigorta şirketine baskı yapıyor, ücretin tamamının ya da bir kısmının karşılanabilmesi için. İlaç kime kaça satılıyor, bilinmiyor, şeffaf değil. Özel sigortası olmayanların bir bölümü Medicaid’den (ulusal sağlık sigortası) alabiliyor. Medicaid’den alamayanların ise GoFundMe benzeri mekanizmalarla kampanya ile biriktirmesi gerekiyor. Kanada’da da onaylanmadı henüz, orada da kampanyalar var, yine GoFundMe mekanizması ve SMA dernekleri üzerinden. Keza Avrupa’da çeşitli ülkelerde de henüz onaylanmadığı için kampanya yürüten aileler var, Macaristan, Polonya gibi. Japonya ilacı onaylamış durumda ama sadece kendi vatandaşlarının kullanımına görece düşük fiyattan sunuyor, ancak uluslararası hastalara hizmet vermiyor. Ki bu ilacın Japonya tarihinin de en pahalı ilacı olduğunun altını çizmeliyiz.

ABD’de kamuoyu ve bilim çevrelerinin konuya yaklaşımı, tepkisi nasıl?

Bu tip araştırmaları yapan bilim insanlarının hepsi şaşkın. Sadece SMA değil, genetik hastalıklara yönelik araştırmaları yürütenler çok büyük özverilerle ve tahmin edeceğiniz gibi geçimlik seviyede gelirlerle çalışıyor. Sonra bir şirket geliyor, temettüler dahil 10 milyon dolara ulaşan maaşlar alan CEO’lar devreye giriyor, ilaçlar ticarileşirken bu tür kabul edilmesi zor tablolar ortaya çıkıyor. ABD’deki bilim insanları, araştırmacılar bu konuda hassas. Türkiye’deki duruma, yürütülen kampanyalara ilişkin de bir hassasiyet gözlemliyorum. Ama ABD kamuoyunun durumdan haberdar olduğunu söylemek pek mümkün değil. Türkiye’de daha fazla biliniyor. Nüfusa oranla hasta sayısının daha fazla olması, çok daha seçeneksiz bir durumun yaşanıyor olması etkili tabii.

Yukarıda da değindiğiniz,  Zolgensma ile yapılan tedavi gen tedavisinin ilk örneklerinden aynı zamanda. Bu tam olarak ne anlama geliyor?

Novartis, Zolgansma için sahip olduğu altyapısı, sistemi optimize edip başka genetik hastalıkların tedavisine yönelik olarak da kullanma olanağına sahip. Ki kendileri de bunu vurguluyor zaten.

‘ŞİRKET AÇGÖZLÜLÜĞÜ’ YAKIŞTIRMASINDA HAK VAR GİBİ GÖRÜNÜYOR

Novartis sadece 2020’nin ilk yarısında Zolgensma’dan 398 milyon dolar gelir elde etmiş.

Önümüzdeki yıllarda birkaç milyar dolar mertebelerine erişecekleri görülüyor. Başka hastalıklara yönelik tedaviler gündeme gelirse çok daha fazlası söz konusu olabilir. Dünyanın en büyük ilaç şirketlerinden biri olan Novartis’in 2019 cirosunun 49 milyar dolar olduğu düşünüldüğünde çok büyük bir yeni gelir kapısı olarak değerlendirildiği anlaşılıyor. Binler mertebesinde ifade edilen ayrı bilimsel çalışmanın sonucunun bu şekilde “ticarileşmesi”, birkaç büyük şirketin tasarrufuna bırakılması kabul edilebilir mi?

ABD’de de bu ticari sistem sorgulanıyor. Şöyle ki yeni buluşların yapılabilmesi için elbetteki araştırma-geliştirmeye fon ayrılması şart, ama bunu ABD zaten çok güzel bir şekilde yapıyor. Amerikan halkından toplanan vergilerin bir kısmı ile ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) araştırmaları fonlandırıyor ve bu fonlar sayesinde binlerce bilim insanı gerçekten gecesini gündüzüne katarak çalışıyor. Tedavi alanındaki pek çok gelişme bu bilim insanlarının yoğun çalışmaları sayesinde ortaya çıkıyor. Lakin bu buluşların ileriki seviyelerinde, işadamları devreye girince sorunlar başlıyor. Mesela ABD kamuoyunu 2015 yılında çok meşgul eden bir skandal ile örnek vereyim. Martin Shkreli isimli bir işadamının şirketi Daraprim isimli bir parazit ilacını alıyor ve satın alır almaz fiyatını 56 kat artırıyor! Bu sayede ilacın her bir hapı 13,5 dolardan 750 dolara çıkıyor. Burada vahşi kapitalizmin devreye girmesiyle ilaçların ticarileşmesi söz konusu ve ancak sosyal tepki ile bir sonuca ulaşılabiliyor. İş insanlarının düşüncesi oldukça basit: Bu ilaca talep nedir? İnsanlar bu ilacı elde etmek için neyi gözden çıkarabilir? Haydi Daraprim bir parazit ilacı; ama yeni doğmuş bebeğiniz ve onun hayatı olunca cevap – varınızı yoğunuzu her şeyinizi gözden çıkarabilirsiniz! O zaman ABD tarihinin en pahalı ilacı Zolgensma için senatör Bernie Sanders’in “şirket açgözlülüğü” yakıştırmasında hak var gibi görünüyor.

Ne yapılmalı?

Daha önce bahsettiğimiz gibi Türkiye’de SMA’lı çocuk oranı diğer ülkelere nazaran daha yüksek ve nüfusumuzun da yüksek olduğunu göz önüne alırsak Turkiye Novartis için “önemli bir pazar”. Ama Türkiye bu alanda yalnız değil. Türkiye gibi pek çok gelişmekte olan ülke vatandaşı ve aile aynı durumda. Ya Zolgensma tedavisi için bir servet biriktirecek ya da çocuğunu gözden çıkaracak. Bakarsanız zaten Türkiye’de 100 kadar 2 yaş altı SMA’lı çocuk varken bunların sadece 25 kadarı bu kampanyalara girişmiş; başarılı kampanya sayısı ise daha da az. O sebeple bütün SMA’lı çocuklarımız için, sadece Türkiye değil dünyanın tüm SMA’lı çocukları için fiyatların düşürülmesi için kampanyalar yapmamız gerekir. Bahsettiğim Daraprim skandalının ABD’de çok fazla ses getirmesinin sebebi ilacın fiyatını bir gecede 56 kat artıran Shkreli’nin fütursuzluğu, ama aynı zamanda bu ilacın bazı AIDS hastaları tarafından kullanılıyor olması sebebiyle gay organizasyonlarının konuyu sürekli gündemde tutmaları.  ABD’deki bilim insanları, Türkiye’deki bilim insanları, konuya duyarlı kamuoyu, devlet görevlileri hep birlikte daha organize hareket etmemiz ve konuyu gündemde tutarak ilacı üreten şirket, Novartis’in tedaviyi hemen alması gereken tüm hastalara yönelik çözüm üretmesi için sosyal medya ve diğer kanallarda baskı yapmamız gerekir.

Teşekkür ederiz.