Salgın sağlık sistemlerini neden, nasıl tahrip etti ve hangi gerçekleri bir kez daha ortaya çıkardı?

Korona dersleri

11.04.2020

Bir virüs dünya kapitalist sistemini yerle bir etti. Kapitalist sistemini diyorum, zira bu yazı yazıldığı anda Türkiye’deki vaka sayısı 30 bin 216, Küba’daki 350; ölüm sayıları da 649’a karşılık 9’du. Küba’nın nüfusunu Türkiye kadar kabul etsek Türkiye’de yaklaşık 2 bin 800 vaka ve 72 ölüm bekleriz ki gerçek durumla kıyas kabul etmez. Hemen belirtelim iki ülkede de salgın 12 Mart tarihinde başladı.

Dünya kapitalist düzeni salgına yeni bir krize doğru evrilmekte olan ekonomik bunalım-daralma döneminde yakalandı. Bu durum salgının şiddetini artırdı. Ama tersi de doğru: Çözümsüz ekonomik sorunlar da salgını şiddetlendirdi. Kapitalist düzen virüse salgın yapma fırsatı veren ortamı zaten yaratmıştı.

Dolayısıyla kapitalist sağlık sistemleri salgına hem çok hazırlıksız yakalandılar hem de altından kalkamayarak neredeyse tam bir çöküş durumuna sürüklendiler. Yoğun bakım üniteleri doldu taştı. Hastaneler felç oldu. Sağlıkçılar en çok etkilenenler listesinin başına tırmandılar.

Bu yazıda salgının sağlık sistemleri üzerindeki etkilerini ve bu tür olaylarla baş etmek bakımından sağlık hizmetlerinin nasıl organize edilmesi gerektiğini ele alacağız.

SALGIN VE PANDEMİ TANIMLARI

Salgın (epidemi) bir hastalığın ani bir şekilde ve beklenenden daha fazla sayıda görülmesidir. Örneğin çiçek hastalığı yıllar önce yok edildi. Bugün tek bir çiçek vakasına bile rastlanması çiçek salgını tanımı yapmak açısından yeterlidir.

Pandemi ise epideminin dünya ölçeğinde yayılması anlamına gelir. Ancak dünya ölçeğinde derken kast edilen komşu bir ülkeye yayılım değildir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hastalığın kendi belirlemiş olduğu dünya bölgeleri arasındaki yayılımını pandemi olarak kabul eder.1

SALGIN AŞAMALARI

Salgın türünden global ölçekli sorunlarla mücadele etmek açısından DSÖ merkezi bir konumda yer alır. Pandemilere veya pandemi eğilimli salgınlara müdahale açısından geliştirilen algoritmalarda da DSÖ belirleyici konumdadır.

Bir salgının aşamalarının ve pandemi tanımının netleştirilmesi, salgın yönetimi bakımından ilk kritik noktadır.

DSÖ bu işi, önceki influenza salgınları döneminde ve o salgınların deneyimleri üzerine 1999’da gerçekleştirmeye başladı. Çalışma, 2005 ve 2007’de önemli aşamalardan geçerek, 2009’da Pandemic Influenza Preparedness and Response isimli dokümanda şekillendi.2

Bu dokümanda DSÖ, bir salgını pandemiyle sonuçlanabilen 6 aşamada tanımladı. Bu yazının kapsamı açısından son ikisi önemlidir.

5. aşamada, salgın DSÖ’nün bir bölgesindeki en az iki ülkede ortaya çıkmıştır. Örneğin Çin’de ve Güney Kore’de.

6. aşamada (pandemi), salgın, DSÖ’nün en az iki farklı bölgesinde yer alan en az birer ülkede ortaya çıkmıştır. Covid-19 pandemisi için konuşacak olursak; salgının orijini olan Çin’in içinde yer aldığı Batı Pasifik bölgesinin dışındaki bir bölgede (örneğin Avrupa bölgesinde) bulunan bir ülkede (örneğin İtalya’da) yerli, yani başka bir ülkeden taşınmamış vakalar görülmeye başlanmıştır.

ÜLKELERDEN ÖNCE DSÖ’NÜN POLİTİKASINA BAKMAK GEREKİR

Çin DSÖ’ne bu salgındaki ilk vaka bildirimini 31 Aralık 2019’da yaptı. 25 Ocak’tan itibaren Çin’in içinde yer aldığı Batı Pasifik bölgesi dışındaki iki bölgede daha (Avrupa ve Amerika) vakalar bildirilmeye başlanmıştı. Daha da önemlisi ilk kez 7 Şubat tarihinde Almanya’da ilk yerli (Çin’le teması olmayan) vaka saptanmıştı.3

Dolayısıyla 7 Şubat 2020, DSÖ’nün kendi tanımına göre salgının pandemi aşamasına geçtiği tarihti. Buna karşılık DSÖ ancak 11 Mart 2020’de durumu pandemi olarak ilan etti. DSÖ başkanı Tedros Adhanom 25 Şubat’taki basın açıklamasında salgın durumunun henüz pandemi kriterlerini karşılamadığını, 3 Mart tarihindeki bir açıklamasında ise salgının pandemi aşamasına geçmeden önce kontrol altına alınabileceğini düşündüklerini belirtiyordu. Oysa o gün Çin’deki vaka sayısı 89 bini geçmişti ve 38 ülkede daha vaka saptanmış durumdaydı4 5 Adhanom pandemi durumunu ilan ettiği basın açıklamasında bile tedirgindi ve pandemi kelimesinin gevşek ve dikkatsiz şekilde kullanılmasının gereksiz korkulara yol açacağını ifade ediyordu.6

Kısacası DSÖ pandemi ilanında yaklaşık beş hafta gecikti. Bu gevşek tutumun Çin dışındaki ülkelerin gereken önlemleri almak konusunda yeterince titiz davranmamalarına yol açmış olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır.

Buradaki önemli soru bunun nedeninin ne olduğudur. DSÖ 2009 yılındaki influenza salgınında erken pandemi ilan etmek ve ülkelere gereksiz aşı satın aldırmakla, hatta aşı tekellerine para kazandırmak niyetiyle hareket etmiş olmakla suçlanmıştı. O kararının doğru olup olmadığı ayrı bir tartışma konusudur, ancak muhtemelen bu kez de aynı suçlamaya maruz kalmamak için pandemi ilanında çok muhafazakâr bir tavır sergiledi. Öte yandan pandemi kararının borsalar üzerinde yaratacağı satış etkisinin ve “Trump korkusu”nun da bu tutumda etkisi olduğu düşünülebilir.

Bütün bu değerlendirmeler bize DSÖ kimliğinde temsil edilen global sağlık sistemi yapısının salgına hazırlıksız yakalandığını ve daha başlangıçtan itibaren önemli hatalarla yol aldığını gösterir.

BU SALGIN ÖNLENEBİLİRDİ

Salgın insanlık tarihi kadar eski ve sonuçları çok ağır olabilen bir sorundur. Ancak insanlık bu sorunla ilgili olarak çok etkili çözümler de üretmiştir.

MÖ 300’lerden, yani Hipokrat döneminden beri, atıkların yaşanılan yerlerden uzaklaştırılmasına, sağlıklı içme suyuna, iç ortamın havalandırılmasına, sağlıklı beslenmeye vurgu yapılmıştır.

Salgın bir kez ortaya çıktığında ve gereken önlemler alınmadığında hızla büyüyen bir sorundur da. Ama önlenebilmesi de pekâlâ mümkündür. Çünkü salgın, hijyen bozukluğu, kalabalık yaşam, sağlıksız içme suyu gibi tamamen önlenebilir nedenlerden kaynaklanır.

Kısacası, hijyen sağlandığında salgın önlenir. Salgın varsa o toplumda mutlaka hijyenle ilişkili bir sorun vardır ve bu gerçek yeni tip mikrobiyolojik etkenlerin yarattığı salgınlar için de geçerlidir.

Genel kural basittir. Basit olmayan şey, bu basit kuralı günümüz kapitalist dünyasında uygulamanın imkânsızlığıdır.

Zaman içinde, salgına yol açan biyolojik etkene karşı aşı geliştirilmesiyle birlikte salgının önlenmesi hemen tamamen olanaklı hale gelir. Ama bu noktada da bir sorun vardır: Aşı olsa bile, hijyenini sağlayamamış yoksul gruplarda aşının yaygın olarak uygulanması da mümkün olmayabilir. Bu gerçek de bizi bir kez daha kapitalizm meselesine getirir.

Öte yandan aşı geliştirme çalışmaları, eğer hastalık yeterince can almadıysa, kapitalist üretim tarzında yatırım yapılmaya değer bir alan olarak da görülmez. Nitekim SARS için böyle olmuştu. SARS salgını 2002 sonunda başlayıp, 2003 Haziran ayında bittiğinde toplam 8 bin kişiyi etkilemişti. Çinli bilim insanları 2004 Aralık ayında aşı için insan deneylerine başlamışlardı. Ancak o zaman salgın sona ermişti ve diğer araştırmalara öncelik verilmesi gerektiği gerekçesiyle SARS aşısı çalışmaları sona erdirildi.7 Teksas Çocuk Hastanesi Aşı Geliştirme Merkezi’nden Dr. Hotez ise, 2016 yılında SARS için aşı geliştirmeye çok yaklaşmışken yeterli kaynak bulamadıkları için sonuca ulaşamadıklarını, eğer o aşı geliştirilmiş olsaydı şimdiki koronavirüs türüne karşı da çapraz koruyuculuk sağlayacağını düşündüğünü belirtmektedir.8

Kapitalizm böyledir. Hastalık yeterince can almazsa ya da sistemin merkezini etkileyecek kadar yayılmazsa koruyucu önlemler için kaynak ayırmaz.

Aşı geliştirmenin ilk koşulu etkeni (virüs, bakteri) tanımaktır. Ama salgını önlemek için buna gerek yoktur. Hijyenin sağlanması, yaşam koşullarının sağlıklı hale getirilmesi, yoksulluğun, açlığın önlenmesi önemli derecede yeterlidir.

2016 yılında ABD’de yayımlanan bir makale bu salgının geliyor olduğuna ilişkin gereken uyarıyı yapmıştı. Araştırmacılar ismini WIV1-CoV koydukları bir virüsün Vuhan canlı hayvan pazarlarında kol gezdiğini ve insan hücrelerindeki ACE2 algılayıcılarına bağlanarak hücre içine girebildiğini belirtmiş, hastalığın patlak vermesinin an meselesi olduğunu öngörmüşlerdi. İnsanlarla vahşi hayvanların iç içe yaşadığı Çin’deki canlı hayvan pazarları virüsün mutasyon geçirerek, insana sıçrama yeteneği kazanması bakımından son derece elverişli bir ortam sağlıyordu. Nitekim 17 Mart 2020 tarihinde yayımlanan ve virüsün genetik soy kütüğünün ortaya konulduğu bir makale, bir kez daha canlı hayvan pazarlarının salgındaki işlevini kanıtladı.9

Dolayısıyla bu salgın Çin kapitalizminin ortaya çıkardığı toplumsallık içinde kaçınılmazdı, ama insanlık için kaçınılmaz ve önlenemez nitelikte bir sorun asla değildi.

2002’de patlayan SARS salgınının Çin kökenli olması verisi de bu saptamamızı destekler.

Covid-19 salgınının patladığı Vuhan bir sanayi ve ticaret merkezi. Çin’in en kalabalık yedinci kenti. Nüfusu 1980’de 2,5, 1990’da 3,4, 2000’de 6,6, 2010’da 7,5 milyonken 2019’da 11,5 milyona ulaştı. Ama daha da vahimi bu nüfusun çok yoğun biçimde yaşamak zorunda kalması oldu. Vuhan’ın içinde yer aldığı Hubei’de nüfus yoğunluğu kilometrekareye 2 bin 804 kişi ve Vuhan’ın kimi mahallelerinde yoğunluk, 24 bin kişiyi buluyor. İstanbul’un en kalabalık yeri olarak gözüken Esenler’de bile kilometrekareye 7 bin 800 kişi düşüyor.10

Çin’de kentlerin hızla büyümesinin nedeni Çin devletinin Çin’i dünyanın ucuz emek ve sanayi merkezi haline getirmeye yönelik tercihleridir. Çin bu makroekonomik politikasını hayata geçirebilmek için Çin kırsalındaki yoksulluğu özel olarak değerlendirdi. Kırsal yoksullar dünya piyasalarına üretim yapan fabrikaların ucuz emek gücü olmak üzere kentlere yığıldılar. Ama süreç tersinden de işledi. Çin sanayi makinesi kır ile kent arasındaki eşitsizliklerin daha da derinleşmesine hizmet etti. Çin kentlerinde nüfusun %20’si mobildir. Bu oran merkez illerde %30’a, altı büyük ili de içine alan Shenzen eyaletinde ise %80’e çıkar. Mobil nüfus kötü konutlarda barınır, kentsel hizmetlerden daha az yararlanır, suç oranının ve illegal faaliyetlerin daha fazla olduğu mahallelerde yaşar. Bu nüfusun bir kısmı da sağlıksız koşullardaki hizmet sektörlerinde ve marjinal işlerde çalışır. Bütün bu faktörlerin etkisiyle Çin’de kırsal gelirin kentsel gelire oranı 1985’de %70 kadarken, giderek azaldı ve 2010’ların sonunda %20’ye kadar indi. Gelir eşitsizliğini ölçen gini katsayısı 1995’de 0,45 iken, 2005’de 0,55’e ve 2012’de de 0,73’e yükseldi. Çin’de nüfusun en zengin %1’i toplam servetin üçte birini elinde tutarken, en yoksul %25’lik kesimin payı yalnızca %1’dir.(10)

Kısacası, Çin’de şimdi yaşadığımız türden salgınların ortaya çıkması için gereken her tür koşul uzun zamandır mevcuttur: Kötü ve kalabalık yaşam ve çalışma koşulları, yoksulluk, aşırı nüfus yoğunluğu, kötü beslenme.

Bu ortamda salgının ortaya çıkmama ihtimali yoktu, ama salgının nedenlerinin gösterdiği gibi önlenmesi de kesinlikle olanaklar dahilindeydi. Tabii ki tamamen farklı bir toplumsallıkta, gelirin eşit dağıldığı, yoksulluğun olmadığı, barınma ve çalışma koşullarının sağlıklı olduğu, insanların tıklım tıkış yaşamadıkları sosyalist bir düzende.

Ne ilginçtir ki Çin’de salgına neden olan koşullardan bazıları İtalya’da salgının patladığı yer olan Lombardiya bölgesi için de geçerlidir. Bölgenin merkezi Milano’dur. Bergamo, Varese gibi iller de içindedir. Lombardi İtalya’nın en zengin bölgesidir. İtalya’nın ulusal gelirinin beşte biri burada üretilir ve geliri Avrupa ortalamasının %35 daha üzerindedir. Dışarıdan çok göç alır. Göçmenlerin nüfustaki oranı %9 kadardır. Üretim küçük ve orta ölçekli firmalara dayanır. Emek gücü ağırlıklı olarak düşük becerili ve düşük eğitimlidir. Yüksek eğitimli nüfusun oranı yalnızca %16’dır. Lombardi, dünyada, esnek uzmanlaşma olarak bilinen post-Fordist üretim sisteminin merkezi olarak bilinir. Bu sistem esnek üretim tarzına uygun örgütlenmiş olsa da emek yoğundur ve sömürü oranı yüksektir. OECD 2011’de yayımladığı özel bir raporda11 Lombardi’nin gelecekte önemli ekonomik sorunlarla karşılaşma ihtimalinin bulunduğunu, dünyayla rekabet avantajını yitirmekte olduğunu belirtiyordu. Eğitimli işsizlik giderek önemli bir sorun haline geliyordu. Genel ekonomik kriz bu sorunları büyütüyordu. Avrupa’da yaşlı nüfus oranının en yüksek olduğu yerlerden birisiydi.

Çin’le benzer şekilde İtalya’nın da nüfus yoğunluğu fazladır. Çin kadar değildir, ama Avrupa ortalamasının üzerindedir. İtalya nüfusunun üçte ikisi nüfus yoğunluğunun fazla olduğu kentlerde yaşar. İtalya’nın ortalama nüfus yoğunluğu 235 olsa da Roma’da 5 bin 800’e, Milan’da ise 19 bine çıkar. Ama Lombardi’de Vuhan’dan farklı olarak salgını ayrıca şiddetlendirecek bir faktör daha vardır. O da nüfusunun ileri derecede yaşlı olmasıdır. Çin’de yaşlı nüfus oranı %10 iken, İtalya’da %23’dür.12

PANDEMİDEN ÇOK ÖNCE KAPİTALİST SAĞLIK SİSTEMLERİ ZATEN ÇÖKMÜŞTÜ

Salgının önlenebileceğine bu kadar vurgu yapmamızın bir nedeni de, bir kez bu ölçekte bir salgın ortaya çıktıktan sonra, sağlık sistemlerinin gelişmelerin altında ezilmesinin kaçınılmaz olacağı gerçeğidir.

O nedenle salgın önlenmeliydi, önlenebilirdi. Ortaya çıktıktan sonraki tablo ise, kapitalist sistemin mevcut durumu nedeniyle neredeyse kaçınılmazdı.

O tabloda hastanelerin iflası, sağlıkçıların perişanlığı var. Salgında yük, sağlık kurumlarının, sağlık personelinin, özellikle hastanelerin üzerine biner.

Ama, 1970’lerin ortasında başlayan ve ritmik şekilde krizlerle sarsılan uzun ekonomik durgunluk ortamında, özellikle de 1990’da sosyalist sistemin çöküşünün sonrasında, kapitalist sağlık sistemleri belirgin bir çöküş sürecine zaten girmişti.

Burjuvazi kâr oranlarındaki azalmayı sosyal sektörlere ayrılan kamu kaynaklarına el koyarak telafi etmeye çalışırken, sağlık sistemleri doğal olarak kaynaksız kalıyordu. Sosyalizm, var olduğu on yıllar boyunca kapitalist sistemi sağlık hizmetlerini sosyalleştirmeye zorlayan bir etki yaratmıştı. Yıkılması sağlık sistemlerinin piyasalaştırılmasının önünü açtı.

Bu koşullarda 1978 yılında Sovyetler Birliği’nin öncülüğünde DSÖ üyesi ülkelerin tamamı tarafından kabul edilmiş olan temel sağlık hizmetleri felsefe ve politikası bir tarafa bırakıldı. Oysa temel sağlık hizmetleri felsefesi, koruyucu sağlık hizmetlerinin, birinci basamak sağlık sisteminin ve toplum katılımının sağlığın geliştirilmesi açısından koşul olduğunu vurguluyor ve bunun için gerekli politik stratejileri belirliyordu. DSÖ yaklaşık 40 yıl sonra yayımladığı bir dokümanda13 yetersiz finansman, sağlık kaynaklarının tedavi edici hizmetlere ve hastanelere yönlendirilmesinin temel sağlık hizmetlerini geri plana ittiğini saptıyor; kronik hastalıkların artışının ve ebola gibi yeni ortaya çıkan mikrobiyolojik etkenlerin yarattığı salgınların, bugün ve gelecekte de temel sağlık hizmetleri politikalarının uygulanmasını zorunlu kıldığını saptıyordu.

Sosyalizmin yıkıldığı, temel sağlık hizmetleri felsefesinin unutulduğu aynı dönemde, sağlık sistemlerinin piyasalaştırılmasını hedefleyen ve adına sağlık reformları denilen bir politika Dünya Bankası öncülüğünde ve (son derece ironik bir biçimde) DSÖ’nün teknik danışmanlığında bütün ülkelerde adım adım uygulamaya konuldu. Dünya Bankasının 1993 tarihli Investing in Health14 başlıklı raporu bu konudaki temel yaklaşımı belirledi.

Bu süreçte verimlilik, rekabet, desantralizasyon, performansa göre ödeme ve ücretlendirme gibi kavramlar sağlık hizmetlerinin organizasyonunda belirleyici oldu. Kamu sağlık sistemlerinin verimli olabilmesinin olanağı yoktu. Kaynaklar kıttı. Her kurum kendi gelirini maksimize etmek için diğer işletmelerle rekabet halinde çalışmalıydı. Kamunun görevi ise, inşa edilen sağlık piyasasını regüle etmek olmalıydı. Bu anlayış temel sağlık hizmetlerinin geriye çekilmesiyle oluşan boşluğu doldurdu. Sağlık sistemleri, sağlık şirketleri haline getirildi.

En büyük değişim hastane sektöründe yaşandı. DSÖ 2000 yılındaki bir yayınında15 kamu hastanelerinin bürokratik yapısının yarattığı sorunların çözümü ve verimlilik için otonomizasyon, şirketleşme ve özelleştirme önerdi. Hastane ödeme sistemlerinin değiştirilmesi, performansa göre ücretlendirme, hastanelere de rekabeti uyaracak ödeme sistemleri diğer önerileri arasındaydı.

Hastane sektörüne bu yeni yaklaşımın en önemli bileşenlerinden birisi de verimsiz görülen hastanelerin, hastane bölümlerinin kapatılması veya yataklarının azaltılması ve genel olarak hastanelerin küçültülmesi yönünde oldu. Yatak sayılarındaki azalma daha 2004’te İsveç ve Finlandiya’da %45’i bulmuş, Avrupa ortalaması olarak da %20 seviyesine ulaşmıştı.16 Hastane sektörü günümüze böyle bir yaklaşımla geldi. Hastane hizmetleri burjuvazi açısından pahalı olarak değerlendiriliyordu, yatak sayıları olabildiğince azaltılmalı, hastaneler günü birlik bakım hizmetlerine yönelmeli, hastalar erken taburcu edilmeli, uzun süreli bakım gerektiren hastaların bakımı evlerinde yapılmalı ve halk hastane hizmetlerinin finansmanına cepten ödemelerle katılmalıydı.

Aynı verimlilik analizleri ülkelerin sağlık insan gücü sayıları saptanırken de belirleyici oldu. Personel sayısının azaltılması, en azından artış hızının sınırlanması yönünde hareket edildi. DSÖ 2016 yılındaki bir raporunda dünyada 17,4 milyon sağlık çalışanı eksiği bulunduğunu, bunun 2,6 milyonunun hekim, 9 milyonunun ebe ve hemşire olduğunu saptadı. Açığı kapatmak için hem sağlık kaynaklarını hem de bunun içinde insan gücü için kullanılan dilimi artırmak gerektiğini belirtti.17 Dünya Bankası’nın hemen hemen aynı tarihe denk gelen bir raporu ise Avrupa’da bile 2013 için sağlık çalışanı talebi ile arzı arasındaki farkın yaklaşık 1,5 milyon olduğunu saptıyor ve sayının 2030’a kadar 2 milyona çıkacağını tahmin ediyordu.18

Piyasaya açılarak bozulan tıp ortamı İtalya gibi zenginler kulübü içindeki bir ülkede bile hekimler de dahil sağlık çalışanlarının Almanya’ya kaçmasına yol açıyor, Almanya gibi yüksek gelirli ülkeler ise eğitim süreci son derece pahalı olan hekimleri diğer ülkelerden tedarik etmek gibi bir stratejiyi bilinçli şekilde hayata geçiriyordu. 2005-2015 arasında yaşları 28-39 arasındaki 10.000 hekim ve 8.000 hemşire değişik nedenlerle (daha fazla ücret ve saygınlık gibi) ülkelerini terk etti.19 20

Bu yazıya son şeklini vermeye çalıştığım gün itibariyle ABD artık salgının merkez üssü haline gelmişti. Bu beklenen bir şeydi. Salgının yayılım coğrafyası bunu gösteriyordu. Ve zaten ABD’de ilk vaka Şubat ayı başında saptanmıştı. Ama emperyalist sistemin başındaki ülke olarak ABD, bilimden belki de en uzak kapitalist ülkedir. Nitekim Trump çok uzun süre salgın gerçeğini inkâr eden bir tutum takındı. Havalar ısınır bu iş biter, grip gibi bir şey dedi. Çevresindekilerin, ekonomi danışmanlarının, Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi yöneticilerinin uyarılarına rağmen. Bu durum ABD’de gericiliğin nasıl etkili olduğunu kanıtlar aynı zamanda. ABD bu gericilikle salgın için neredeyse hiç hazırlık yapmadı. Oysa kapitalist ülkeler içinde salgına en hazırlıksız sağlık sistemi ABD’de idi. ABD sağlık sistemi tamamen tedaviye odaklıdır. Bu nedenle çok para yutar. ABD kişi başı sağlık harcaması OECD ortalamasının iki katıdır. Dünyada kişi başına en çok sağlık harcaması yapan ülke ABD’dir. Buna karşılık yüksek gelirli ülkeler içinde yaşam beklentisi en kısa, intihar oranının, kronik hastalık yükünün, obezitenin en yüksek olduğu ülkedir. Geliri kendisine yakın ülkeler içinde en az sağlık personeline de ABD sahiptir. Yüksek gelirli ülkeler içinde tıbbi teknolojiyi en gereksiz şekilde kullanan ve sağlık hizmetinin en pahalı olduğu ülke de ABD’dir.21 Hastane sektörü tam anlamıyla paramparçadır. Toplam 6 bin 146 hastanenin %48’i kar amacı gütmeyen hükümet kuruluşların (kiliseler gibi), %21’i kâr amaçlı şirketlerin elindedir ve eyalet, yerel hükümet, federal hükümet gibi kamu kurumlarının elindeki hastanelerin oranı yalnızca %30 kadardır.22 Üstelik ABD’de her hastane işletme statüsündedir ve bu da sektörde planlamayı ve koordinasyonu neredeyse olanaksız hale getirir. Bütün bunlara ek olarak ABD’de 27,5 milyon kişinin hiçbir sigortası yoktur. Obama reformları sigortasızların oranını azaltmışsa da (2008’de %17,1’di), bu sayı nüfusun %10,2’sine denk gelir.23 İşte bu nedenle ABD’de koronavirüs test masrafını kimin ödeyeceği, hastaların tedavisinin kim tarafından karşılanacağı gibi konular büyük bir mesele haline geldi ve bu mesele halen de çözülebilmiş değil. ABD akılsızlığın, paranın tapınağı olduğu için bir virüse teslim oldu ve daha şimdiden (7 Nisan 2020) ABD’deki vaka sayısı, salgınını tamamlamış ve kendisinden tam beş kat nüfusa sahip Çin’deki vaka sayısının dört katına, ölüm sayısı da üç katına ulaştı.24

Piyasacı sağlık politikaları sağlık ortamını ve kurumlarını devasa birer şirkete dönüştürdü. Şirketler maliyet muhasebesi adına personel sayılarını sınırladılar. İş yükleri artan sağlık emekçileri umutlarını başka ülkelerde aramak üzere ülkelerini terk ettiler. Kalanların üzerindeki iş yükü daha da ağırlaştı. İnsan gücü arzı ile talebi arasındaki fark açılmaya devam etti. Şirketlerin hedefi işi ucuza mal etmekti. Bunun sağlıkçılar açısından sonucu saygınlık yitimi ve tükenme oldu.

İşte genel olarak dünya sağlık sistemleri ve hastaneleri salgına bu koşullarda ve böyle girdiler.

Bir kez daha: Önemli olan salgını önlemektir. Bu mümkündür. Önlemek daha kolay, ucuz ve insani olanıdır. Gerekli önlemler alınmayıp salgın patladıktan sonra sağlık sisteminin, hastanelerin, sağlık personelinin o yükün altından kalkması neredeyse imkansızdır. Üstelik bu iş, şirketleştirilmiş, personeli moralsiz ve sayıca yetersiz, tamamen hasta muayenesine kilitlenerek toplumdan uzaklaşmış sağlık sistemleri için daha da imkânsızdır.

BİR YANDA KAPİTALİST SAĞLIK SİSTEMLERİNİN ÇARESİZLİĞİ, ÖTE YANDA KÜBA VE ÇİN

DSÖ bu salgında sürveyans (tarama) sisteminin önemine vurgu yapsa da bunun için somut bir yol önermedi.25 Nedeni muhtemelen kapitalist sağlık sistemlerinin birinci basamak sağlık hizmetlerini hemen tamamen bireye odaklı tedavi hizmetlerine kilitlemiş olmasıydı.

Ülkeler bu süreçte hasta bulmak amacıyla değişik tarama stratejilerini devreye soktular. Örneğin taramayı en sıkı biçimde hayata geçirdiği belirtilen Çin, yaygın termal kameralarla ateş ölçmek, hastaların ve temaslılarının hareketlerini yeni teknolojilerle izlemek, hastaların yakınlarını taramak gibi stratejileri hayata geçirdi.26 Singapur, yakınmaları nedeniyle değişik sağlık kurumlarına başvuran hastalardan ve temaslılarından ya da koronayı düşündüren klinik tabloyla hayatını kaybedenlerin yakınlarından numune almaya dayalı bir tarama stratejisini benimsedi.27 Almanya sağlık kurumlarına başvuran hastalara test uyguladı. Ek olarak bu uygulamayı Güney Kore’nin de yaptığı gibi toplu yaşam alanlarındaki bireylerden numune almak şeklinde yaygınlaştırdı.28

Ancak görebildiğimiz kadarıyla Küba dışında hiçbir ülke birinci basamak sağlık sistemini aktif olarak sürveyans çalışmalarına dahil edemedi. Bunun nedeni çok uzun süredir birinci basamak sağlık sisteminin felsefesinin tamamen farklı bir doğrultuda şekillendirilmiş olmasıydı. Kapitalist ülkelerde birinci basamak sağlık kurumları kendilerine başvuran hastaların tanı ve tedavisiyle, bir de aşılama gibi bireye yönelik koruyucu sağlık hizmetleriyle ilgilenirler. Toplumun içinde çalışmazlar.

Oysa Küba’da birinci basamak sisteminin durumu tamamen farklıdır. Bir kere birinci basamakta çalışan bir aile hekimi yalnızca 400 kadar kişiden sorumludur. Bu sayı Avrupa ülkelerinde bile 3 bin ile 4 bin arasındadır. Kübalı aile hekimleri günlerinin yarısını toplumun içinde, haneleri ziyaret ederek, sağlık eğitimi vererek, bireylerin sağlık durumlarını kontrol ederek, yeni ortaya çıkmış herhangi bir sorunu (bu mutlaka sağlıkla ilgili bir sorun olmak zorunda değildir) saptayıp müdahale ederek ya da müdahale etme sorumluluğu olan ilgili kuruma bildirerek geçirirler. Bu sistem aile hekimlerine toplumla iç içe olma ve topluma da sağlık hizmetlerine (şüphesiz sırf bu amaç için oluşturulmuş başka mekanizmalar da vardır) katılma olanağı verir. Küba salgın gibi olağanüstü durumları bu nedenle erken dönemde fark edebilir. Fark ettikten sonra yine aynı mekanizmayla hastaları, şüphelileri ve temaslıları yaşam alanları içinde (evlerinde ve işyerlerinde) düzenli olarak takip etme, izolasyon ve karantina uygulama olanağı bulur. Örneğin bu amaçla Küba son olarak 28 bin tıp öğrencisini sahaya sürdü.29

Diğer ülkelerin elinde olmayan fırsat da tam olarak budur. Diğer ülkeler sürveyans sistemini birinci basamağı dışlayarak, onun yerine salgın ortaya çıktıktan sonra ve salgının yarattığı koşullarda kurmaya çalıştılar. Bu sistemde hastaneye başvuran hasta başlangıç noktasını oluşturur. Bu uygulamada ülkelerden kimisi (Almanya, Güney Kore, Singapur, Çin gibi) başarılı oldu. Ancak bu ülkelerin geliştirdikleri bu sürveyans sistemleri yeni otoriter bir rejim anlayışının ortaya çıkmakta olduğu şeklinde tedirginliklere de yol açtı. Öte yandan uzun vadede ne kadar sürdürülebilir oldukları da şüphelidir.

Öte yandan salgında Çin’in reflekslerine de bakmak gerekir. Yazının başlarında saptadığımız gibi bu salgın Çin patentliydi ve insani sosyoekonomik koşulların sağlanması durumunda önlenebilir nitelikteydi. Ancak Çin’in salgın ortaya çıktıktan sonra geliştirdiği tutumun doğruluğunu da teslim etmek ve salgın Avrupa’da pik yapmaktayken emperyalist çevrelerin Çin’e yönelik suçlayıcı tavırlarının altında kesinlikle politik bir art niyet bulunduğu gerçeğini görmek durumundayız. Çin bu işin altında farklı bir koronavirüs türünün bulunduğunu fark eder etmez, durumu DSÖ’ye bildirdi. Yalnızca beş gün içinde virüsün genetik haritasını çıkardı ve bunu da uluslararası kamuoyuyla paylaştı. Ardından ise çok hızlı bir şekilde salgın kontrolünde ne yapılması gerekiyorsa hayata geçirdi: Yaygın test uygulaması, vakaların izole edilmesi, temaslıların taranması ve karantinaya alınması, bütün bu işler için toplumun seferber edilmesi, on binlerce kişiden oluşan gönüllü tarama timlerinin oluşturulması, izole edilmiş ve karantinaya alınmış insanların günlük ihtiyaçlarının yine toplumsal bir seferberlikle karşılanması. Ama Çin bunlarla da yetinmedi, hastanelerin bir kısmını yalnızca Covid-19 için tahsis etti ve hatta bu işe özel 2 bin yataklı iki hastaneyi geceli gündüzlü çalışan 7 bin işçi ile 10 gün içinde hizmete soktu. (AKP’nin aynı yatak kapasiteli iki sahra hastanesi için 45 günlük vade verdiğini hatırlatalım.) Üretimi salgının en çok etkilediği kentlerde neredeyse tamamen durdurdu. Diğer kapitalist ülkelerin hiç birisi bunları yapamadı. Çin’in ortaya çıkardığı bu enerjide sosyalizm deneyiminin büyük katkısının bulunduğu göz ardı edilmemeli. Olağanüstü durumlarda toplumsal disiplin, seferberlik ve dayanışma sosyalizmin maharetleridir ve Çin devleti şimdilerde bir kalıntı halindeki bu değerleri devreye soktu. Çin’in yaptıklarının ABD’nin ve diğer emperyalist çevrelerin iddia gibi diktatoryal bir yönetim sistemiyle kesinlikle alakası yoktur. Çin salgın yönetiminde ne yapılması gerekiyorsa onu yaptı.

Sağlık sisteminin hastane tarafına gelince: Salgın günlerinde hastanelerin normal yatakları, yoğun bakım servisleri tamamen doldu. Hatta mevcut kapasiteleri hasta sayısının gerisinde kaldı. Bu açığı kapatmak üzere sahra hastanelerini, vb. devreye soktular. Ama bu sefer de bu derme çatma hastanelerde hizmet niteliği sorunu baş gösterdi. Sağlık personeli ise eş zamanlı olarak aşırı iş yüküyle tükendi. Üstelik hastalık sağlık çalışanlarını da etkiledi. Bugün toplumun en çok etkilenen kesimi sağlık emekçileridir. İtalya’da toplam hastaların altı biri sağlık emekçisidir. Çin sürecin başında işi sıkı tutarak Vuhan’daki 45 hastaneyi tamamen Covid-19 hastaları için ayırdı. İlerleyen günlerde 2 bin yataklı iki hastaneyi daha aynı amaçla hizmete soktu. Böylece bu iş için tahsis ettiği yatak sayısı 50 bine ulaştı. Almanya ise yaygın test yaptıktan sonra saptadığı vakaları izole ederek hastaneler ve özellikle yoğun bakım servisleri üzerindeki iş yükünü azaltmayı, böylece ölüm hızını da minimize etmeyi hedefledi.

Hep söylediğimiz gibi, bu boyutta bir salgının bir kez ortaya çıktıktan sonra kontrol altına alınması çok zordur. Ortaya çıkmaması için alınması gerekli önlemler sosyoekonomik niteliklidir ve kapitalist üretim tarzının bunu başarması mümkün değildir, zira salgına yol açan koşulları kapitalist üretim tarzının kendisi yaratmıştır.

Salgın ortaya çıktıktan sonra ise, kontrol altına alabilmek için gereken ilk koşul birinci basamak sağlık sisteminin merkezinde yer alacağı sürveyans çalışmasıdır: Sürveyans ile vaka bulmak, vakaları tedavi ederek izole etmek, onların temaslılarını bir yandan taramak bir yandan karantinaya almak, bulunan yeni vakaları da tedaviye alarak, izole etmek. Bütün bunları etkili biçimde uygulayabilmek için de salgında kritik önem taşıyan sektörler dışında üretimi de durdurabilmek.

Ama sürveyans çalışması için de önceden işleyen bir sağlık sisteminin olması gerekir. İşte kapitalist ülkelerde olmayan şey buydu. Birinci basamak sağlık sisteminin tamamen farklı bir felsefeyle, farklı amaçlara angaje edilmiş yapısı sürveyans çalışmalarında ülkeleri etkisiz bıraktı. Açığı gönüllülerle, polis birlikleriyle doldurmaya çalıştılarsa da bu çaba, işleyen bir birinci basamak sağlık sisteminin yerini doldurmaya kesinlikle yetemezdi. Daha da ötesinde birinci basamak sağlık sistemleri polikliniğe kapalı ve yalnızca tedaviye odaklı olduğu için, toplumun içinde olup biten sağlık olaylarından habersizdiler, salgının farkına geç vardılar. Olay salgın olarak nitelendiği anda virüs muhtemelen önemli bir yayılım göstermişti zaten.

Kapitalist ülkelerin aklına uzun süre özel sağlık sektörünün kaynaklarını salgın mücadelesi için kullanmak ise hiç gelemedi, gelemezdi. Ancak süreç neredeyse tamamen kontrolden çıktıktan sonra İspanya gibi kimi ülkeler özel hastanelere el koyduklarını açıkladılar. Oysa oradaki yatak ve insan gücü kapasitesi en başından beri atıl biçimde yerinde duruyordu. O kapasite sürecin en başında sisteme dahil edilmiş olsaydı, en azından ölüm sayılarının bu denli üst seviyelere tırmanmasının önüne geçilebilirdi.

SALGIN KAMUCU, SOSYALİST BİR REJİME VE SAĞLIK SİSTEMİNE İHTİYAÇ OLDUĞUNU BİR KEZ DAHA AÇIĞA ÇIKARDI

Salgının ortaya çıkmaması için eşitlikçi bir sosyalist düzen gerekir. Ancak böyle bir düzen yoksulluğu, beslenme bozukluğunu, kötü yaşam ve çalışma koşullarını engelleyebilir, sağlık sistemini halkın içinde, halkla birlikte örgütleyebilir.

Salgında etkili bir sürveyans yapabilmek için halkla bütünleşmiş, toplum temelli (yani nüfusu ve sınırları tanımlanmış bir bölgeye) hizmet veren, koruyucu sağlık hizmetlerini öne çıkarmış, gezici, faaliyetlerini işyerlerinin ve hanelerin içinde yürüten birinci basamak sağlık sistemine ihtiyaç vardır. Böyle bir sistemin kurulabilmesi paranın değil, ihtiyaçların belirleyici olduğu, toplum katılımını özellikle hayata geçirmiş, kamucu bir sağlık sistemiyle olanaklı olabilir. Kamucu sağlık sisteminin gerek koşulu sosyalist düzendir.

Eşitsizliklerin hâkim olduğu kapitalizmde, salgın döneminde, sürveyans sisteminin hayata geçirilmesi için nelerin gerektiğini ve sürveyans sisteminin işlemediği aynı ortamda hastanelerin sorunlarının nasıl çözüleceğini konuşmanın hiçbir gerçekçi anlamı yoktur.

Şüphesiz sorun bir kez ortaya çıkıp yeni yeni sorunlara yol verdikçe nasıl sürveyans yapılacağı da, yoğun bakım birimlerinin nasıl güçlendirileceği de, sağlık personeli sayısının nasıl artırılacağı da gündeme gelecek ve insan hayatı için sürecin her aşamasında her şey yapılmaya çalışılacaktır, ama dünya emperyalist liginin tepesindeki ABD’de, İtalya’da, İspanya’da, Fransa’da, İngiltere’de gördüğümüz gibi, bütün o koşuşturmaca önemli derecede bir çaresizliğin ürünü olan ümitsiz çabalar düzeyinde kalacaktır.

Bu salgın bir şekilde sona erecek. Ancak kapitalist düzen devam ettikçe insanlık benzeri pek çok salgınla karşılaşacak.

Daha fazla geç kalmamak için hemen şimdi sosyalizm.